|
Załącznik nr 1
do Regulaminu Programu Stypendialnego
ROZWINĄĆ SKRZYDŁA
Wniosek o przyznanie stypendium
Wypełniać czytelnie, najlepiej w formie elektronicznej lub na maszynie.
|
Informacje o beneficjencie
|
|
Imię i nazwisko:
|
|
|
Adres zamieszkania:
|
|
|
Adres korespondencyjny:
|
|
|
Telefon, e-mail
|
|
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
|
Miejsce nauki
|
|
|
Miejsce działalności związane z głównym zainteresowaniem
|
|
|
OSOBA ZGŁASZAJĄCA (dotyczy niepełnoletniego beneficjenta)
|
|
Imię i nazwisko:
|
|
|
Adres zamieszkania:
|
|
|
Adres korespondencyjny:
|
|
|
Telefon, e-mail
|
|
|
Związek z beneficjentem
(rodzic, opiekun prawny, instruktor, nauczyciel itp.)
|
|
|
INFORMACJE O ZAINTERESOWANIACH I OSIĄGNIĘCIACH BENEFICJENTA
w ramach ostatnich dwóch lat
|
|
Dziedzina zainteresowania
|
|
|
Podanie beneficjenta z opisem swojej pracy i osiągnięć (ZAŁĄCZNIK NR 1).
|
|
Beneficjent powinien do swojego podania załączyć opracowania dokumentujące jego autorskie prace czy działalność.
Ponieważ formuła tego programu stypendialnego jest otwarta, to trudno jest nam dokładnie określić jakie to mogą być opracowania. Podpowiadamy więc przykładowe, np. wyniki doświadczeń, samodzielnych badań naukowych, obserwacji przyrodniczych, opis i zdjęcia wynalazku czy ulepszenia technicznego, dokumentacja zrealizowanych (w roli lidera) akcji, programów społecznych (ekologicznych, pomocowych, popularyzujących region, miejscowość albo lokalne autorytety czy walory turystyczno-krajoznawcze); publikacje dziennikarskie, prace lub recenzje naukowe, krytyczno-artystyczne; reportaże fotograficzne lub filmowe i inne.
Można przekazać oryginalną dokumentację (która zostanie zwrócona), ale lepiej poświadczone kopie (przez szkołę, dom kultury itp.).
|
|
OPINIE OSÓB POPIERAJĄCYCH BENEFICJENTA
|
|
KTO?
|
Czym się zajmuje i kontakt tel./e-mailowy
|
Załącznik nr
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dotychczasowe nagrody, stypendia i wyróżnienia otrzymane przez beneficjenta
(przede wszystkim z wnioskowanej dziedziny, ale mogą być także i inne)
|
|
Data otrzymania nagrody, stypendium lub wyróżnienia
|
Rodzaj nagrody, stypendium lub wyróżnienia
|
Załącznik nr
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wstępna propozycja beneficjenta na co chciałby przeznaczyć stypendium.
|
|
|
|
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz.883) wypełnienie i przesłanie formularza wniosku jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie i otrzymywanie informacji związanych wyłącznie z udziałem w tym programie.
|
Oświadczam, że załączone opinie i informacje są zgodne z prawdą, dokumenty i kopie dokumentów są autentyczne a prace beneficjenta są wynikiem jego autorskiej działalności.
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
|