XVII

FORUM

INICJATYW

OŚWIATOWYCH

 

„Współpracujemy na rzecz oddolnych zmian w oświacie”

Konferencja pod patronatem dr Piotra Baucia - Przewodniczącego Sejmowej Komisji Edukacji, Nauki i Młodzieży

Formularz zgłoszeniowy

 

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….

Nazwa Organizacji/ Szkoły/ JST/ ………………………..…………………………………

……………………………………………………………………………………………….....

Stanowisko ……………………………………………………………………………….……

Adres instytucji/ organizacji/ JST delegującej: kod i miejscowość ……………………………

ulica i numer …………………………………………………………………………………..

Telefon kontaktowy………………………………… Adres e-mail…………………………...

Warunkiem uczestnictwa w konferencji jest przesłanie wypełnionego formularza zgłoszeniowego oraz uiszczenie opłaty konferencyjnej w wysokości:

·         uczestnictwo dwudniowe - 90 zł. (opłata konferencyjna zawiera: materiały, poczęstunek w Sejmie, transport Sejm – SWPR, obiadokolacja w dniu 10 X  i śniadanie 11 X, nocleg z własnym śpiworem i materacem),

·         uczestnictwo tylko w sobotę - 30 zł (opłata konferencyjna zawiera: materiały, poczęstunek w Sejmie). 

Opłatę należy wpłacić na konto: Federacja Inicjatyw Oświatowych, ul. Śniadeckich 23/9, 00-654 Warszawa, w Podkarpackim Banku Spółdzielczym  nr 04 8642 0015 2024 4900 1105 0006 z dopiskiem XVII Forum,  do dnia 5 października. Potwierdzenie wpłaty proszę przesłać ze zgłoszeniem.

Forum jest organizowane bez zewnętrznych dotacji, w oparciu o pracę społeczną organizatorów, prowadzących oraz wpłaty uczestników przeznaczane na koszty poczęstunku, przejazdu, materiałów i udostępnienia pomieszczeń w Szkole Przymierza Rodzin.

Uczestnictwo:     tylko sobota  10 X                           dwudniowe   10-11 X

Posiłki*:                wegetariańskie                                mięsne

Zgłoszenie prosimy przesłać drogą mailową biuro@fio.org.pl bądź na nr fax: (0-22) 86 99 668

do dn. 5 X 2015.

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926  późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji przez organizatora.

  

 

………………………..        

                                                                                                                                 Podpis uczestnika

---

XVII

FORUM

INICJATYW

OŚWIATOWYCH

 

„Współpracujemy na rzecz oddolnych zmian w oświacie”

Konferencja pod patronatem dr Piotra Baucia - Przewodniczącego Sejmowej Komisji Edukacji, Nauki i Młodzieży

 

10 - 11 października  2015 r. w Warszawie

Potwierdzenie prosimy przesłać na adres e-mail: biuro@fio.org.pl lub fax (0-22) 86 99 668

do 5 października 2015.

 

---

Potwierdzenie wpłaty

 

Niniejszym potwierdzam dokonanie wpłaty na konto Federacji Inicjatyw Oświatowych nr 04 8642 0015 2024 4900 1105 0006  w dniu ……… w oddziale poczty/ w banku/ elektronicznie *[1]

 

 

Wysokość wpłaty ……………………………………………………………………………....……

 

Imię, nazwisko uczestnika/uczestników: …………………………………………………..…..….

………………………………………………………………………………………………………….

Adres: ulica i numer…………………………………………………………………………………..

Kod i miejscowość ……………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy………………………………… Adres e-mail…………………………………

 

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926  późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji przez organizatora.

 

 

……………………………………………………..

Podpis

 

Proszę o wystawienie faktury:       TAK                NIE

 

Dane do faktury:

 

Nazwa: …………………………………………………………………………………………..

 

Adres: ……………………………………………………………………………………………

 

NIP: ………………………………………………………………………………………………