|
Wniosek o zakwalifikowanie do programu stypendialnego
„MOJE EGZAMINY”
Wniosek wymaga odręcznego podpisu.
Wybrany kurs: ……………………………………………………………
|
Informacje o beneficjencie
|
|
Imię i nazwisko:
|
|
|
Adres zamieszkania:
|
|
|
Adres korespondencyjny:
|
|
|
Telefon, e-mail, www.
|
|
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
|
Miejsce nauki
|
|
|
OSOBA ZGŁASZAJĄCA (dotyczy niepełnoletniego beneficjenta)
|
|
Imię i nazwisko:
|
|
|
Adres zamieszkania:
|
|
|
Adres korespondencyjny:
|
|
|
Telefon, e-mail
|
|
|
Związek z beneficjentem
(rodzic, opiekun prawny, instruktor, nauczyciel itp.)
|
|
|
INFORMACJE O ZAINTERESOWANIACH I OSIĄGNIĘCIACH BENEFICJENTA
w ostatnich dwóch latach
|
|
Dziedzina zainteresowania
|
|
|
Podanie beneficjenta z opisem swojej pracy i osiągnięć.
|
|
Uzasadnienie, dlaczego beneficjent uważa, że powinien być zwolniony z opłaty za wybrany kurs przygotowujący do egzaminu.
Staranie swoje może poprzeć dotychczasowymi osiągnięciami z działalności artystycznej, organizatorskiej lub sportowej.
|
|
OPINIE OSÓB POPIERAJĄCYCH BENEFICJENTA
|
|
KTO?
|
Czym zajmuje się i kontakt tel./e-mailowy
|
Załącznik nr
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dotychczasowe nagrody, stypendia i wyróżnienia otrzymane przez beneficjenta
(przede wszystkim z wnioskowanej dziedziny, ale mogą być także i inne)
|
|
Data otrzymania nagrody, stypendium lub wyróżnienia
|
Rodzaj nagrody, stypendium lub wyróżnienia
|
Załącznik nr
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych
|
|
TAK
|
|
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz.883) wypełnienie i przesłanie formularza wniosku jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie i otrzymywanie informacji związanych wyłącznie z udziałem w tym programie.
|
Oświadczam, że załączone opinie i informacje są zgodne z prawdą, dokumenty i kopie dokumentów są autentyczne, a prace beneficjenta są wynikiem jego autorskiej działalności.
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
|
Data rozpatrzenia wniosku
|
Decyzja
|
Uzasadnienie
|
|
|
TAK NIE
|
|
|